电工进网作业人员情况及体检表
姓名 | 性别 | 籍贯 | ||||||||||||
出生日期 | 学历 | |||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||
工作地址 及邮编 | ||||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||||
身份证号码 | 联系电话 | |||||||||||||
身高 | CM | 脾 | ||||||||||||
体重 | KG | 心 | ||||||||||||
视力 | 肺 | 鼻 | ||||||||||||
辨色力 | 肝 | 牙齿 | ||||||||||||
耳 | 血压 | 咽喉 | ||||||||||||
检查结论 | 检查日期 | |||||||||||||
检查医院 | 主检医生 | |||||||||||||
本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 |
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本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 |
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